실 습 신 청 서

○ 실습기관:

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
현주소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요.
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명) :                    (인)

실습지도교수 :                    (인)

숙명여자대학교 미래교육원장 :                    (인)

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	숙명여자대학교 미래교육원
	주소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요.
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

실습의뢰에 대한 회신

귀 대학의 실습생의 실습의뢰를 수락합니다.

실습생명			소속대학	숙명여자대학교 미래교육원
기관명
기관주소		※‘도로명 주소’로 기입해 주세요.	전화번호
실습지도자		직위: 부서: 성명:	연락처	전화 : 팩스 :
			E-mail
실습기간	년 월 일 - 년 월 일 (오리엔테이션 일정 : 년 월 일 시)
필요서류	다음 서류를 실습개시일 ( )일전까지 우송바랍니다. - 실습생 프로파일 1부 - 실습비 ( 원) (실습개시일 납부요망) - 기타 필요한 서류 ( )
실습을 위한 기타 준비사항	- 참고문헌 - 사전 과제물
대학에 대한 의견

실습지도자                 (인)

기  관  장                 (인)

실습 계약서

실습생명		소속 대학
기관명		주소 / 전화번호
실습지도자		실습지도교수

1. 일반적 사항

(1) 실습기간 :          년        월        일부터

년        월        일 까지  총        일

(2) 업무시간 : 주      일 근무,          시 부터          시 까지

(3) 대학 실습세미나 시간 :       요일,       시 부터        시 까지

(4) 결석에 대한 조치

2. 실습의 목적과 목표

(1) 목적

(2) 목표

3. 실습생의 의무와 책임

4. 실습지도자의 의무와 책임

5. 실습지도교수의 의무와 책임

상기 사항을 성실하게 이행하여 실습을 진행하도록 하겠습니다.

년     월     일

실  습  생                  인

실습지도자                  인

실습지도교수                인

실 습 생 서 약 서

본인은 ○○ 기관의 실습생으로서 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 사회복지사 윤리강령

2. 클라이언트와 기관에 대한 비밀 유지

3. 실습교육기관 및 실습지도자의 요구사항

년     월     일

실습생 :               (인)

○○ 기관 귀중

사 회 복 지

현 장 실 습 보 고 서(표지)

학    번 :

성    명 :

지도교수 :

평가	항 목	배점	상	중	하	점수	확인
	⦁실습계획 , 장기 , 단기목표의 적합성	4점	④	③	②
	⦁기관분석 , 지역자원분석의 충실성	4점	④	③	②
	⦁실습일정 , 내용 , 소감의 구체성	10점	⑩	⑨	⑧
	⦁제출 기한 준수	2점	②	-	①

숙 명 여 자 대 학 교 미 래 교 육 원

[서식 2-1] 사회복지현장실습확인서

사회복지현장실습 확인서										<2017.05.23.개정>
실 습 생 인적사항	성 명				생 년 월 일				※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호				휴 대 전 화
	학교/학과명				실습지도교수 성명
실습기관 및 실습지도자 인적사항	실습기관명				실습기관등록번호
	주 소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요				전화번호
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실 습 시 간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
	실습지도자명			사회복지사 자격번호 ( 취 득 일 )				제 - 호 ( . . . )
	실 습 지 도 자 경 력 기 간		기 관 명				직위				직종(직책)
	년 월 일 ∼ 년 월 일
	년 월 일 ∼ 년 월 일
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자: (서명 또는 인) 실 습 기 관: ( 직 인 ) 년 월 일 실습지도교수: (서명 또는 인) 한국사회복지사협회장 귀하
○ 실습기관 등록번호는 한국사회복지사협회 사회복지현장실습 등록시스템((http://lic.welfare.net)에 실습기관으로 등록한 기관만 기재하시기 바랍니다. ○ 실습지도자, 실습기관, 실습지도교수의 서명 또는 직인은 세 개 모두 기재하여야 합니다. ○ 사회복지현장실습 확인서 작성 예시는 홈페이지(http://lic.welfare.net)를 참고하시기 바랍니다. ○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1] ① 실습기관: 법 제2조제1호에 따른 사회복지사업과 관련된 법인․시설, 기관 및 단체로 한다. ② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 소지한 자로서 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 소지한 자로서 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자가 실습을 지도하여야 한다. ③ 실습시간: 현장실습시간은 120시간 이상으로 한다. ※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 자격증 취득이 불가능 합니다.

[서식 2-2] 사회복지현장실습확인서(실습세미나 해당자)

사회복지현장실습 확인서
실 습 생 인적사항	성 명			생 년 월 일			※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			휴 대 전 화
기관실습 실시기관 및 지도자 인적사항	실시기관명			실습기관 관리번호
	기관주소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요			전화번호
	실습 지도자명		사회복지사 자격번호 (취득일)			제 - 호 ( . . . )
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실 습 시 간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
위와 같이 기관실습을 하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관실습 지도자: (서명 또는 인) 기관실습 실시기관: ( 직 인 )
교육기관 및 실습세미나	학교명			학과명
	세미나 교수명
	세미나 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	세미나 횟수	총 회		실습세미나 시간			총 시간
	오프라인 세미나	총 회		실시간 온라인 화상 세미나			총 회
상기 실습생은 위와 같이 실습세미나를 수강하였음을 확인합니다. 년 월 일 실습세미나교수: (서명 또는 인) 학 과 장: (직 인) 한국사회복지사협회장 귀하
○ 실습기관 관리번호는 보건복지부 장관이 선정 고시한 실습기관 관리번호를 기재하시기 바랍니다. ○ 기관실습지도자, 기관실습실시기관, 실습세미나교수, 학과장의 서명 또는 직인은 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1] ① 기관실습 실시기관: 보건복지부장관으로부터 선정된 사회복지사업을 수행하는 기관, 법인, 시설 또는 단체 ② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 취득한 이후 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 취득한 이후 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자로 기관실습이 실시되는 연도의 전년도에 8시간 이상의 보수교육을 받은 자 ③ 실습시간: 160시간 이상으로 한다.(단, 2020.1.1. 기준 사회복지학 전공교과목과 사회복지관련 교과목의 전부 또는 일부 이수하였거나 수강하고 있는 사람은 120시간 이상) ※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 사회복지사자격증을 교부할 수 없습니다.

[서식 2-3] 사회복지현장실습확인서(간접실습 해당자)

사회복지현장실습 확인서[간접실습 해당자]
실 습 생 인적사항	성 명			생 년 월 일			※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			휴 대 전 화
실습기관 및 실습지도자 인적사항	실습기관명			실습기관 관리번호
	주 소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요			전화번호
	기관실습 지도자명		사회복지사 자격번호 (취득일)			제 - 호 ( . . . )
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실 습 시 간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
위와 같이 기관실습하였음을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자: (서명 또는 인) 실 습 기 관: ( 직 인 )
간접실습	학교명			간접실습 지도교수
	학과명			간접실습 실시시간			총 시간
	간접실습기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
위와 같이 간접실습하였음을 확인합니다. 년 월 일 실습지도교수: (서명 또는 인) 한국사회복지사협회장 귀하
○ 실습기관 관리번호는 보건복지부 장관이 선정 고시한 실습기관 관리번호를 기재하시기 바랍니다. ○ 실습지도자, 실습기관, 실습지도교수의 서명 또는 직인은 세 개 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1] ① 기관실습 실시기관: 보건복지부장관으로부터 선정된 사회복지사업을 수행하는 기관, 법인, 시설 또는 단체 ② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 취득한 이후 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 취득한 이후 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자로 기관실습이 실시되는 연도의 전년도에 8시간 이상의 보수교육을 받은 자 ③ 실습시간: 160시간 이상으로 한다.(단, 2020.1.1. 기준 사회복지학 전공교과목과 사회복지관련 교과목의 전부 또는 일부 이수하였거나 수강하고 있는 사람은 120시간 이상) ※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 사회복지사자격증을 교부할 수 없습니다.

[서식 2-4] 사회복지현장실습확인서(간접실습 및 실습세미나 해당자)

사회복지현장실습 확인서 [간접실습 해당자]
실 습 생 인적사항	성 명			생 년 월 일				※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	전화번호			휴 대 전 화
기관실습 실시기관 및 지도자 인적사항	실시기관명			실습기관 관리번호
	기관주소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요				전화번호
	실습 지도자명		사회복지사 자격번호 (취득일)				제 - 호 ( . . . )
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실 습 시 간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
위와 같이 기관실습을 하였음을 확인합니다. 년 월 일 기관실습 지도자: (서명 또는 인) 기관실습 실시기관: ( 직 인 )
교육기관 및 실습세미나	학교명				학과명
	간접실습 지도교수	(서명 또는 인)			간접실습 실시시간				총 시간
	간접실습 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	세미나 교수명
	세미나 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	세미나 횟수	총 회		실습세미나 시간				총 시간
	오프라인 세미나	총 회		실시간 온라인 화상 세미나				총 회
상기 실습생은 위와 같이 간접실습과 실습세미나를 수강하였음을 확인합니다. 년 월 일 실습세미나교수: (서명 또는 인) 학 과 장: (직 인) 한국사회복지사협회장 귀하
○ 실습기관 관리번호는 보건복지부 장관이 선정 고시한 실습기관 관리번호를 기재하시기 바랍니다. ○ 기관실습지도자, 기관실습실시기관, 실습세미나교수, 학과장의 서명 또는 직인은 모두 기재하여야 합니다. ○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1] ① 기관실습 실시기관: 보건복지부장관으로부터 선정된 사회복지사업을 수행하는 기관, 법인, 시설 또는 단체 ② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 취득한 이후 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 취득한 이후 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자로 기관실습이 실시되는 연도의 전년도에 8시간 이상의 보수교육을 받은 자 ③ 실습시간: 160시간 이상으로 한다.(단, 2020.1.1. 기준 사회복지학 전공교과목과 사회복지관련 교과목의 전부 또는 일부 이수하였거나 수강하고 있는 사람은 120시간 이상) ※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 사회복지사자격증을 교부할 수 없습니다.