[숙명여자대학교 평생교육원 제출용]

보육실습 신청서

학 생 정 보
성 명		생년월일
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일(연속 6주 240시간 이상)
주 소	우편번호)
개인 연락처		집/ (직장)	집 : 직장 :
이메일
보육실습 기관정보
보육실습 기관명	(정원 : 명)		보육시설장
보육실습 기관유형	① 국공립보육 ( ) ② 법인보육 ( ) ③ 직장보육 ( ) ④ 가정보육 ( ) ⑤ 부모협동 ( ) ⑥ 민간보육 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
평가인증 여부	① 예 ( ) ② 아니요 ( )
기관주소	우편번호)
전화번호		Fax
보육실습 지도교사	이름 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에‘O’표 하세요.

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	(남, 여)					사 진 (3×4)
	한 자
생년월일
소속 대학(교) (교육기관명)	숙명여자대학교 평생교육원
집 주 소					연락처
학 력	. . ~ . .		고등학교 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
가 족 사 항	성 명	연 령	관계	주 소				비고
보육관련 선 수 교 과 목 (○표시 할 것)	영역	이수교과
	교사 인성 (필수)	보육교사론, 아동권리와 복지
	보육 지식과 기술 (필수)	보육학개론, 보육과정, 영유아발달, 영유아교수방법론, 놀이지도, 언어지도, 아동음악(또는 아동동작, 아동미술), 아동수학지도(또는 아동과학지도), 아동안전관리(또는 아동생활지도)
	보육 지식과 기술 (선택)	아동건강교육, 영유아 사회정서지도, 아동문학교육, 아동상담론, 장애아 지도, 특수아동 이해, 어린이집 운영관리, 영유아 보육프로그램 개발과 평가, 보육정책론, 정신건강론, 인간행동과 사회환경, 아동간호학, 아동영양학, 부모교육론, 가족복지론, 가족관계론, 지역사회복지론
	보육실무 (필수)	아동관찰 및 행동연구
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 주소 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 보육실습생 서명 (인) 어린이집 원장 귀 하

서 약 서

성  명:

생년월일 :

상기 본인은 보육실습 과목 수강에 있어, 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

- 아     래 -

수강신청, 수강료 납부, 실습일지 작성은 본인이 합니다.

실습의뢰 이후 보육실습 동의서를 받으면 실습기관 확정이 완료되며 이후 실습기관을 임의로 변경할 수 없습니다.

보육실습 동의서는 정해진 기간 내에 학교에 제출하여야 하며 실습 시작 전까지 도착하지 않는 경우 실습이 인정되지 않습니다.

실습은 연속하여 6주간(하루 8시간, 총 240시간) 이상 진행하며 평일 오전 9시부터 19시 이내에 실시합니다.

실습기간 동안 직장근무를 병행할 수 없고, 추후 발견 시 학점이 취소될 수 있습니다.

실습기간 동안 어떠한 경우에도 실습기관을 이탈하지 않습니다.

실습기관의 변동사항(기관명 변경, 원장 및 지도교사 변경, 위탁계약기간 만료, 휴원, 실습일정 변경 등) 발생하는 경우 즉시 교육원에 알리며, 관련 서류를 제출하여야 합니다.

지도교수는 예고 없이 실습기관을 방문하여 실습을 확인할 수 있습니다.

잘못된 일지작성에 대하여는 실습생 본인이 책임을 지며 제출한 서류 및 일지는 반환되지 않습니다.

제출된 서류가 부정한 방법으로 작성되었을 때 수강 신청 내역 및 학점이 취소될 수 있습니다.

위 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

2017 년    월    일

성  명 :    자필로 하시기 바랍니다.  (인)

숙명여자대학교 평생교육원장 귀하

보육실습생 서약서

성  명 :

소  속 : 숙명여자대학교 평생교육원

상기 본인은 귀 어린이집의 보육실습생으로서

보육실습의 목적과 중요성을 충분히 이해하고

어린이집의 제반 규정을 성실히 준수하여

보육능력 향상에 최선을 다할 것을 서약합니다.

년    월    일

보육실습생：                 (인)

__________  어 린 이 집  원장 귀 하